飛航安全事件雖多為第一線作業人員之疏忽或違規肇致，但同樣的錯誤，在不同情形或不同防範措施下，其結果就可能完全不同。若停留於以往觀點，僅著眼於個別人員人為疏失之探討與改進，在人一定會犯錯的情況下，將無法完全防止其他人員重複相同錯誤。因此需藉由系統性調查與分析，檢視組織規定及相關程序、設備之設計與充分性、與人員管理(如人力是否充足及疲勞問題)，找出潛在危險因子，著眼於硬體、組織內部作業、規定與管理方式等系統性之改善，並致力於建置防範措施，提高錯誤容許度或中斷連續錯誤，以避免重大飛安事件之發生。